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Questionaire

Le Vitiligo est une pathologie qui admet plusieurs causes et plusieurs traitements.Afin d' avoir une évaluation indicative de l'efficacité de la thérapie BIOSKIN® dans Votre cas spécifique, il est nécessaire de remplir le Questionaire suivant à la suite duquel vous aurez une réponse par courrier.

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*Sexe:**	m f
*Profession:**
*Résidence:**
*Rue:**
*Ville:**
*Code postal:**
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Fax
*Age à la parution des taches:**

Cas de Vitiligo en famille?

chez le Père:	non	oui
chez la Mère:	non	oui
chez les Grand-Parents:	non	oui
chez les Frères et Soeurs:	non	oui
Psoriasis:	non	oui
Areata Alopécie:	non	oui

Facteurs déclanchants

Physiques	non	oui
Psychologiques	non	oui
Aucun	non	oui

Situation actuelle:

Comportement du Vitiligo à l'exposition au soleil:

Pathologies concomitantes

Tiroides:	non	oui
Gastritis:	non	oui
Diabetes:	non	oui
Anemia:	non	oui

Pourcentage approximatif
de peau affectéeparle Vitiligo*: (0-100%)

Indiquer les zones les plus touchées par le Vitiligo: (indispensable)

Quels Traitements avez-vous expérimentés jusqu'à présent?

Avec quels résultats?

Aucun

Médiocres

Bons

Excellents

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Au cas où la réponse n'arriverait pas ou si après 2-3 jours de l'envoi vous n'étiez
pas contacté par notre personnel, veuiller contacter ce numéro 0039.0572.913.037

Questionaire


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