Modulo Richiesta Informazioni

El Vitiligo es una patología que reconoce diferentes causas y asímismo diferentes tratamientos. Con el fin de conocer una evaluación indicativa de la eficacia de la terapia BIOSKIN® en su caso específico, es necesario rellenar el siguiente cuestionario y a continuación recibirá una respuesta por correo electrónico.

E-mail* (Ej.rossi@tesene.it)
E-mail*
*Apellidos y Nombre:**
*Edad:**
*Sexo:**	h m
Profesión:
*Residencia:**
*Calle:**
*Ciudad:**
*C.P.:**
Teléfono:
Fax
*Edad de aparación del vitiligo:**

Algún caso de Vitiligo en familia?

Padre:	no	si
Madre:	no	si
Abuelos:	no	si
Hermanos:	no	si
Psoriasis:	no	si
Alopecia Aireada:	no	si

Factores que la provocan:

Físicos	no	si
Psicológicos	no	si
Ninguno	no	si

Situación actual del Vitiligo:

Comportamiento del Vitiligo durante la exposición al sol:

Patologías concomitantes:

Tiroides:	no	si
Gastritis:	no	si
Diabetes:	no	si
Anemia:	no	si

Porcentaje aproximativo del cutis afectado por Vitiligo*: (0-100%)

Indicar las zonas más afectadas por el Vitiligo: (indispensable)

¿Qué tratamientos ha probado hasta hoy?

¿Con qué resultados?

Ninguno

Mediocres

Buenos

Optimos

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en caso de que no llegase o después de 2-3 días del envío nuestro personal no se haya puesto
en contacto con Vds. les rogamos que llamen 0039.0572.913.037


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